Медицинские отходы, договоры с пациентами, новые санитарные правила, кадры, ЕГИСЗ, рентген и безопасность медизделий — объективный разбор без паники и пересказа слухов.
Вокруг 1 сентября 2026 года уже сформировался привычный информационный шум: «все стоматологии обязаны перейти на электронные карты», «старые кабинеты придется перепланировать», «врачей общей практики больше нельзя допускать к работе», «без штатного рентгенолога клинику закроют».
Я собрал федеральные документы, которые действительно вступают в силу с этой даты, и посмотрел на них не как на перечень номеров приказов, а как управляющий клиникой. Мне важно понять другое: какие договоры, журналы, СОП, должностные инструкции, настройки МИС и отношения с подрядчиками необходимо изменить — а где достаточно обновить ссылки в документах и не создавать себе лишнюю работу.
Мой главный вывод: единой «реформы стоматологий» с 1 сентября не существует. Одновременно меняются несколько независимых режимов. Самые серьезные практические последствия связаны с медицинскими отходами, платными медицинскими услугами и мониторингом безопасности медицинских изделий. Санитарные, кадровые, рентгенологические и цифровые правила в значительной части уточняют или переиздают уже существующие требования.
Если времени мало: в первую очередь проверьте подрядчика по медотходам, договор с пациентом, порядок фиксации дополнительного лечения, внутренний процесс сообщения об инцидентах с медизделиями, квалификационные документы сотрудников и форму рентгенологического протокола.
1. Медицинские отходы: самое существенное изменение
Правовая основа реформы медицинских отходов была заложена Федеральным законом № 306-ФЗ. Часть новых правил действует с 1 июля 2025 года, но новый порядок транспортирования, обезвреживания и учета отходов классов Б, В и части отходов класса Г начинает полноценно работать именно с 1 сентября 2026 года.
Для стоматологии это не формальная замена одного журнала другим. Меняется вся цепочка подтверждений: кто забрал отходы, на каком автомобиле, в каком количестве, были ли они обеззаражены и было ли затем выполнено обезвреживание.
Подрядчика недостаточно просто найти — его нужно проверить
Передавать отходы можно только исполнителю, сведения о котором размещены на официальном сайте уполномоченного органа соответствующего субъекта РФ. Иными словами, наличие договора, ОКВЭД и убедительного коммерческого предложения само по себе больше не доказывает законность работы подрядчика.
До первого вывоза исполнитель должен передать клинике:
- перечень работников, ответственных за транспортирование отходов;
- перечень автомобилей с марками и государственными регистрационными номерами.
Если подрядчик не может предоставить эти сведения или отсутствует в региональном перечне, это не его «внутренняя техническая проблема», а прямой риск для медицинской организации, передающей отходы.
Каждая передача должна подтверждаться документами
Клиника при передаче отходов оформляет документ, подтверждающий обеззараживание, с указанием:
- класса отходов;
- массы и/или объема;
- факта проведенного обеззараживания.
Перевозчик в присутствии представителя клиники проверяет маркировку и целостность пакетов и контейнеров. Если нарушение нельзя немедленно устранить, стороны составляют акт, а отходы до исправления не вывозятся.
Массу или объем определяют в присутствии заказчика. После этого оформляется двусторонний документ о передаче. Исполнитель, который занимается не только перевозкой, но и обезвреживанием, обязан не позднее 30 календарных дней после окончания месяца вывоза предоставить клинике акт об обезвреживании с указанием класса и количества отходов.
Практически у клиники должна сходиться единая цепочка:
внутренний журнал → документ об обеззараживании → документ передачи → ежемесячный акт обезвреживания → статистическая отчетность.
Если цифры в этих документах различаются, формально наличие каждого отдельного листа не спасает: прослеживаемости нет.
Появляются единые правила количественного учета
Постановление Правительства № 624 требует вести учет раздельно по классам отходов. Фиксируются:
- остаток на начало периода;
- количество образованных отходов;
- принятое количество;
- обеззараженное или обезвреженное количество;
- переданное количество;
- остаток на конец периода.
Количество можно определять двумя способами:
- фактическим взвешиванием;
- расчетом через объем контейнеров и опытно установленную среднюю плотность отходов каждого класса.
Отчетный период — календарный год. При этом форма федеральной статистической отчетности по медицинским отходам существовала и раньше. Новизна не в самой форме, а в единых правилах первичного количественного учета и в необходимости связать его с документами перевозчика и обезвреживателя.
Что я бы сделал в клинике до 1 сентября
- Нашел официальный региональный перечень исполнителей и проверил в нем действующего подрядчика.
- Получил подтверждение не скриншотом из переписки, а ссылкой на официальный источник и сохранил его во внутреннем досье контрагента.
- Дополнительным соглашением закрепил перечень документов, сроки их выдачи и ответственность подрядчика за расхождения.
- Утвердил метод определения массы по каждому классу отходов.
- Обновил схему обращения с медотходами, СОП, журналы и обязанности ответственного.
- Назначил ежемесячную сверку документов, а не проверку «когда придет Роспотребнадзор».
Важно: нельзя автоматически утверждать, что любой исполнитель по любым медицинским отходам обязан иметь одну универсальную лицензию по Закону № 89-ФЗ. Разрешительный режим зависит от класса отходов, их состояния и конкретной стадии обращения. Проверять нужно не абстрактную «лицензию на отходы», а право исполнителя выполнять именно тот набор операций, который указан в вашем договоре.
2. Платные медицинские услуги: договоры придется пересмотреть
С 1 сентября прежние Правила платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением № 736, заменяются новыми Правилами по Постановлению Правительства РФ № 659.
Для частной стоматологии это один из наиболее практичных блоков изменений: он затрагивает договор, план лечения, смету, сайт, информационный стенд, документы для налогового вычета и оформление услуг, которые не были включены в первоначальный объем лечения.
Отдельные вмешательства — по письменной просьбе пациента
Платные услуги могут оказываться в полном объеме стандарта либо, по просьбе пациента, в виде отдельных консультаций и вмешательств, в том числе сверх объема стандарта. Новые Правила прямо требуют оформить такую просьбу письменно:
- если человек сам является заказчиком и пациентом — достаточно письменного согласия заказчика;
- если лечение оплачивает другое лицо — требуется письменное согласие и пациента, и заказчика.
Это нельзя механически заменить обычным информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство. У этих документов разная функция. ИДС подтверждает согласие на вмешательство после получения медицинской информации, а письменная просьба фиксирует выбранный объем платной услуги.
Для стоматологии разумно встроить этот блок в план лечения или создать короткое приложение к договору: выбранный объем, причины, альтернативы, стоимость и подписи нужных сторон.
Что обязательно проверить в договоре
В договоре должны быть корректно отражены:
- регистрационный номер лицензии, дата ее предоставления и лицензирующий орган;
- перечень работ и услуг из единого реестра лицензий, в рамках которых оказывается конкретное лечение;
- данные пациента, заказчика и представителя, если это разные лица;
- документ, подтверждающий полномочия представителя;
- перечень услуг, стоимость, сроки и порядок оплаты;
- конкретный срок предоставления услуг;
- сведения и полномочия лица, подписывающего договор от клиники;
- порядок изменения и расторжения договора;
- порядок бесплатной выдачи медицинских документов после завершения лечения;
- предупреждение о последствиях несоблюдения пациентом назначений и режима лечения.
Количество экземпляров должно соответствовать количеству сторон, кроме дистанционного договора. Договоры необходимо хранить по правилам архивного законодательства.
Старые договоры автоматически недействительными не становятся. Но все новые договоры, заключаемые с 1 сентября, должны соответствовать новым Правилам. Длительные действующие договоры на комплексное лечение я бы отдельно проверил и, если существенных условий не хватает, оформил дополнения.
Смета и дополнительное лечение
Смета может быть твердой или приблизительной. Если ее требует пациент, заказчик либо сама клиника, составление становится обязательным, а смета — частью договора.
Отдельно важно то, что часто происходит в стоматологии: в ходе лечения обнаруживается дополнительный объем работ. Новые Правила требуют предупредить пациента или заказчика об услугах, которых нет в договоре. Это не означает, что теперь достаточно устного предупреждения и можно сразу лечить.
Безопасная схема остается прежней:
выявили новый объем → объяснили медицинскую необходимость и альтернативы → получили согласие → обновили план и смету → подписали дополнение → оказали услугу.
Именно эта последовательность защищает клинику в споре о «навязанной услуге» лучше, чем запись администратора в CRM или сообщение врача в мессенджере.
Сайт и информационный стенд
Нужно проверить наличие и актуальность следующей информации:
- полные лицензионные сведения;
- перечень услуг и цены в рублях;
- сведения о врачах, их образовании и квалификации;
- графики работы врачей;
- образцы договоров;
- ссылки на стандарты медицинской помощи и рубрикатор клинических рекомендаций;
- форма и способы направления претензий;
- почтовый адрес и электронная почта для обращений.
Для клиники с несколькими юридическими лицами или адресами особенно важно, чтобы пациент видел данные именно того исполнителя, с которым заключает договор, а не общий красивый текст о бренде.
Документы для налогового вычета
По заявлению пациента или заказчика и при наличии согласия пациента клиника выдает:
- копию договора и дополнительных соглашений;
- документ о фактических расходах по форме ФНС;
- при расходах на лекарства — рецепт либо выписку из медицинской документации с информацией о назначении препарата.
Старый специальный штамп «Для налоговых органов Российской Федерации» не является самостоятельным документом, предусмотренным новыми Правилами.
3. Новые санитарные правила: не повод срочно перестраивать все кабинеты
С 1 сентября СП 2.1.3678-20 заменяются новыми СП 2.1.4284-26. Именно этот документ породил больше всего тревожных публикаций о якобы обязательной перепланировке всех стоматологий.
Объективно ситуация спокойнее: значительная часть требований к стоматологическим помещениям сохраняется. Меняется номер документа и отдельные формулировки, но не вся логика санитарного проектирования.
Основные параметры стоматологических помещений
В новых правилах сохраняются, в частности:
- не менее 14 м² на основную стоматологическую установку;
- дополнительно 10 м² на каждую следующую установку либо 7 м² на кресло без бормашины;
- не менее 10 м² для кабинета гигиены полости рта;
- 20 м² для стоматологической операционной;
- 6 м² для предоперационной;
- не менее 2,4 м высоты стоматологического кабинета;
- отдельный вход, изолированный от жилых помещений, для стоматологии в многоквартирном доме;
- непрозрачные перегородки между креслами;
- отдельное помещение для временного пребывания пациента после вмешательства с анестезиологией-реаниматологией.
Площадь помещений из приложений к Правилам может быть уменьшена в пределах 15% в предусмотренном общими положениями порядке.
Важно: значения 14 + 10/7 м² уже присутствовали в действующем регулировании. Поэтому говорить, что с 1 сентября государство внезапно «вернуло 14 метров» и теперь каждая действующая стоматология обязана перестраиваться, некорректно.
Кого защищает переходное положение
Объекты, введенные в эксплуатацию до 1 сентября, а также объекты, строительство, реконструкция или ввод которых начались до этой даты, могут эксплуатироваться по утвержденной проектной документации, по которой они построены.
Это положение защищает проектно-планировочные решения, но не отменяет текущие обязанности по уборке, дезинфекции, производственному контролю, вентиляции, водоснабжению и обращению с отходами.
Если клиника находится на стадии строительства или реконструкции, я бы сохранил единый комплект доказательств даты начала работ:
- утвержденную проектную документацию;
- договоры и приложения к ним;
- акты выполненных работ;
- строительный журнал;
- фотофиксацию;
- разрешительные документы, если они требовались.
Одного договора на проектирование недостаточно, если само строительство или реконструкция до 1 сентября фактически не начались.
Что проверить без перепланировки
Даже если геометрия клиники соответствует проекту, до сентября стоит проверить:
- актуальность программы производственного контроля;
- лабораторные исследования и измерения;
- работу и обслуживание вентиляции;
- водоснабжение и раковины;
- уборочные, стерилизационные и дезинфекционные процессы;
- разделение потоков и хранение инвентаря;
- операционную и помещение послеоперационного пребывания, если используется анестезиология-реаниматология;
- отдельные требования при детском приеме.
Параллельно вступают в силу СП 2.2.4285-26 об условиях труда. Для обычной стоматологии практический вывод — обновить ссылки в программе производственного контроля, проверить перечень контролируемых факторов и наличие актуальных протоколов измерений, включая микроклимат. Покупать новое оборудование только из-за смены номера СП не требуется.
4. Кадры: новые номенклатуры и квалификационные требования
С 1 сентября начинают действовать три связанных приказа Минздрава:
- № 434н — номенклатура должностей;
- № 435н — номенклатура специальностей;
- № 436н — квалификационные требования.
Что происходит со «Стоматологией общей практики»
Специальность «Стоматология общей практики» исключается из новой номенклатуры как самостоятельное актуальное наименование. При этом это не означает автоматической утраты права на работу врачами, которые ранее законно получили такую подготовку.
Приказ № 436н предусматривает допустимые образовательные маршруты для должности врача-стоматолога, в том числе ранее полученную интернатуру или ординатуру по стоматологии общей практики. Действующие документы об аккредитации также не аннулируются одной лишь сменой номенклатуры.
Новых зубных врачей принимать нельзя
Должность «зубной врач» остается в перечне, но с прямой пометкой: прием на эту должность с 1 сентября 2026 года не осуществляется.
Это не равно требованию уволить уже работающих зубных врачей. Ограничение касается нового приема. Для действующих сотрудников необходим персональный аудит документов и трудовой функции, а не массовое переименование задним числом.
Проверять нужно не диплом отдельно, а всю цепочку
Для каждого медицинского работника я бы сверял:
трудовой договор → штатное расписание → должность в ФРМР → базовый диплом → интернатура/ординатура → переподготовка → специальность и срок аккредитации → допустимый маршрут по приказу № 436н.
Отдельного внимания требуют совместители, сотрудники после длительного перерыва, врачи с несколькими специальностями и те, у кого должность в трудовом договоре отличается от ФРМР.
Миф о том, что с сентября всем врачам автоматически нужны именно «250 баллов НМО», также неверен. Порядок периодической аккредитации продолжает регулироваться отдельным приказом; закон требует документы об обучении и установленный объем освоения программ, а не универсальную магическую цифру баллов для любой ситуации.
5. ЕГИСЗ и электронные карты: обязанность не возникает впервые
Пункт 36 новых Правил платных услуг прямо требует соблюдать правила передачи сведений в ЕГИСЗ. Из этого некоторые делают вывод, что частные стоматологии впервые обязаны подключиться к системе только с 1 сентября 2026 года.
Это неверно. Частные медицинские организации уже являются поставщиками информации в ЕГИСЗ по статье 91.1 Закона № 323-ФЗ и Постановлению Правительства № 140. Актуальность ФРМО и ФРМР, а также передача предусмотренных сведений уже связаны с лицензионными требованиями.
Новый пункт в Правилах платных услуг не создает ЕГИСЗ с нуля и не требует выгружать полную копию каждой бумажной карты одним файлом. Но он делает особенно опасной позицию «мы подключены формально, а что реально передается — не знаем».
До сентября стоит запросить у поставщика МИС:
- какие структурированные электронные медицинские документы фактически формируются;
- какие документы передаются в РЭМД;
- как клиника видит успешный прием документа;
- где фиксируются ошибки и отказы;
- кто и в какой срок разбирает неуспешные отправки;
- как синхронизируются ФРМО и ФРМР.
Электронная карта не становится обязательной для всех
Приказ Минздрава № 209н регулирует клиники, которые приняли решение вести медицинскую документацию полностью или частично в электронной форме. Такой переход оформляется локальным актом.
Если клиника перешла на электронные документы, необходимы:
- перечень электронных форм;
- разграничение доступа;
- предусмотренные виды электронной подписи;
- журналирование действий и хранение версий;
- резервное копирование и восстановление;
- регистрация предусмотренных документов в ЕГИСЗ;
- порядок исправлений и выдачи бумажных копий.
При отсутствии письменного заявления пациента о ведении документации на бумаге и при выполнении требований приказа электронные документы можно не дублировать на бумажном носителе. Но если клиника не принимала решение о полном электронном документообороте, новый приказ сам по себе не запрещает продолжать бумажное ведение.
6. Рентген, ОПТГ и КЛКТ
Для клиник, выполняющих рентгенологические исследования, начинает действовать приказ Минздрава № 359н. Он утверждает новые Правила и унифицированную форму протокола, в том числе для исследования зубочелюстной системы и КЛКТ.
Что важно проверить
- протокол обычно составляется в течение 24 часов после исследования;
- протокол оформляется в одном экземпляре вместо двух;
- в нем указывается название диагностической системы;
- эффективная доза отражается в миллизивертах;
- уточняются требования к описанию, сравнению с предыдущими исследованиями и заключению;
- изображения хранятся вместе с протоколом в установленные сроки;
- применение зарегистрированного программного обеспечения с ИИ допускается, но не становится обязательным.
Важное исключение для стоматологии
Если рентгенологическое исследование выполняется в рамках медицинского вмешательства при лечении стоматологического заболевания, отдельные направление и протокол не оформляются. Сведения об исследовании лечащий врач вносит в медицинскую документацию пациента.
Это исключение нельзя бездумно распространять на самостоятельную диагностическую КЛКТ или ОПТГ, заказанную как отдельная услуга. Для такого исследования безопасно применять общий порядок оформления направления и протокола.
Наличие рентгеновского оборудования не означает, что каждой частной стоматологии автоматически нужен штатный врач-рентгенолог. Анализ результатов может выполнять внешняя лицензированная медицинская организация. Но договор должен ясно распределять обязанности, сроки описания, передачу изображений, хранение данных и ответственность за заключение.
7. Неблагоприятные события с медицинскими изделиями
С 1 сентября действуют приказы Минздрава № 540н и № 541н о мониторинге безопасности медицинских изделий и сообщениях о неблагоприятных событиях.
Это касается не только крупных производителей. Стоматология — субъект обращения медицинских изделий, потому что применяет и эксплуатирует их: имплантационные системы, материалы со статусом медицинского изделия, установки, автоклавы, наконечники, рентген и КЛКТ, хирургическое оборудование и многое другое.
Что должна организовать клиника
Локальным актом необходимо:
- определить порядок сбора сведений о безопасности медицинских изделий;
- назначить должностное лицо, ответственное за эту работу;
- установить внутренний маршрут сообщения от сотрудника к ответственному;
- определить фиксацию события, изделия, серии, производителя и последствий;
- организовать проверку сообщений и предписаний Росздравнадзора;
- предусмотреть меры по предотвращению повторного вреда.
Сообщение о неблагоприятном событии направляется через АИС Росздравнадзора в течение 20 рабочих дней со дня выявления.
Практически проблема здесь не в сроке: похожая обязанность существовала и раньше. Проблема в том, что в большинстве клиник сотрудник просто не знает, что поломка изделия с риском для пациента — это не только заявка инженеру или поставщику, но потенциально регулируемое неблагоприятное событие.
Важно не впадать в другую крайность. Обычная стоматология не становится обязанной ежегодно готовить клинические отчеты по каждому установленному импланту. Пострегистрационный клинический мониторинг изделий высокого риска в основном относится к производителю или его уполномоченному представителю. Задача клиники — выявить событие, правильно его зафиксировать, принять меры безопасности и своевременно сообщить регулятору, когда для этого есть основания.
8. Другие изменения, которые могут затронуть стоматологию
Справки и медицинские заключения
Приказ Минздрава № 286н обновляет порядок выдачи справок и медицинских заключений в бумажной и электронной форме. Стоит проверить:
- кто имеет право подписывать документ;
- как фиксируется его выдача;
- кому документ может быть передан с учетом медицинской тайны;
- как оформляются электронные документы и копии.
Маркировка медицинских изделий
Постановление Правительства № 375 расширяет перечень маркируемых изделий, включая отдельные маски, шприцы, инфузионные системы, салфетки и пробирки. С 1 сентября основные новые обязанности возникают у производителей и импортеров. Для клиник вывод из оборота по новым группам в общем случае начинается позже — с 1 марта 2027 года.
При этом нельзя проверять маркировку только по бытовому названию товара. Нужна совокупность кода ТН ВЭД, ОКПД2, вида медицинского изделия и регистрационного удостоверения.
Личные медицинские книжки
Бумажные личные медицинские книжки не становятся недействительными 1 сентября 2026 года. Приказом Минздрава № 705н переходный период продлен до 1 сентября 2027 года.
Цифровой рубль
Обязанность принимать цифровые рубли с 1 сентября касается не каждой стоматологии. Она возникает при одновременном выполнении установленных законом условий, в том числе по выручке и обслуживающему банку. Для большинства небольших клиник это не универсальная сентябрьская обязанность.
Продажа товаров пациентам
Если клиника отдельно продает щетки, ирригаторы, нити и другие товары, она одновременно действует как продавец. Тогда нужно учитывать новые розничные правила и требования к дистанционному описанию товара. К медицинской услуге как таковой этот режим не применяется.
Что с 1 сентября 2026 года не вводится
По опубликованным федеральным актам нельзя утверждать, что с этой даты:
- все стоматологии обязаны полностью перейти на электронные карты;
- частные клиники впервые подключаются к ЕГИСЗ;
- каждую действующую стоматологию нужно перепланировать под новые площади;
- врачей со специальностью «Стоматология общей практики» нужно увольнять;
- всех работающих зубных врачей нужно уволить;
- каждой частной стоматологии нужен штатный врач-рентгенолог;
- появляется отдельный новый режим стерилизации стоматологических инструментов;
- бумажные медицинские книжки перестают действовать.
Почти каждый из этих мифов основан на реальном документе, но из него вырвано одно предложение без переходных положений и связи с другими актами.
Мой приоритетный чек-лист до 1 сентября
Критично
- Проверить подрядчика по отходам Б, В и Г в региональном перечне.
- Обновить договор с ним и утвердить документальную цепочку передачи и обезвреживания.
- Утвердить метод количественного учета отходов.
- Заменить шаблон договора платных медицинских услуг.
- Добавить письменную просьбу пациента по пункту 11 новых Правил.
- Утвердить локальный акт по безопасности медизделий и назначить ответственного.
Высокий приоритет
- Провести пофамильный кадровый аудит по приказам № 434н, 435н и 436н.
- Проверить ФРМО, ФРМР и фактическую передачу документов в ЕГИСЗ.
- Обновить форму рентгенологического протокола и отражение эффективной дозы.
- Развести в СОП лечебные снимки и самостоятельные диагностические исследования.
Средний приоритет
- Обновить программу производственного контроля и ссылки на новые СП.
- Проверить сайт, стенд, цены, сведения о врачах и способы направления претензий.
- Обновить порядок выдачи справок, заключений и документов для налогового вычета.
- Зафиксировать доказательства даты начала строительства или реконструкции, если объект находится в работе.
Итог
Главный риск 1 сентября — не «неправильные квадратные метры» и не отсутствие еще одного журнала. Риск возникает там, где клиника не может восстановить цепочку события:
- кто и на каком основании забрал отходы;
- что именно было обеззаражено и обезврежено;
- какой объем лечения согласовал пациент;
- почему появилась дополнительная услуга;
- соответствует ли сотрудник занимаемой должности;
- приняла ли ЕГИСЗ документ;
- кто отвечает за инцидент с медицинским изделием;
- когда и кем оформлено рентгенологическое заключение.
Я бы не пытался к 1 сентября переписать все локальные документы клиники. Гораздо эффективнее выделить семь реальных процессов — отходы, договоры, кадры, ЕГИСЗ, рентген, медизделия и санитарный контроль — и по каждому назначить владельца, контрольную дату и понятный результат.
Именно прослеживаемость процессов, а не количество папок на полке, будет главным признаком того, что клиника действительно подготовилась.
Нормативная база